近年来,随着民众对健康问题的日益重视,重疾险、医疗险等产品成为越来越多人的健康保障选择。然而,面对保险公司的保前询问,一些投保人出于种种理由,对自身健康状况未进行如实告知。那么,这是否会影响最终的保险理赔呢?
2021年5月,张先生为其妻子王女士在某寿险公司购买一款医疗险。2023年1月,王女士因身体不适入院就诊后诊断为乳腺癌。本次治疗结束后,张先生收集齐全相关资料向保险公司提交理赔申请,保险公司核实发现,王女士于2015年体检时就查出有乳腺结节,但两人在购买这款医疗险时没有说明该情况,公司认为张先生存在隐瞒病情带病投保的情况。
张先生对此的解释是,妻子体检时查出来的乳腺结果,咨询过医生说是小问题,且在投保前每年有体检,身体一直很健康,不知道这个小问题会对保险理赔有影响,并非刻意隐瞒。后续,保险公司与客户进行沟通协商,认为投保人张先生在主观心态上不存在故意隐瞒,属于重大过失未履行如实告知义务,本着以人为本的原则,对被保险人前期已产生的医疗费用在合理范围内进行了赔付,但终止了保险合同。
类似的“未如实健康告知”情形并不鲜见。来自北京金融法院的数据表明,自建院以来,其受理的保险纠纷收案数呈连年增长趋势。其中,人身保险纠纷矛盾化解难度较大,相关案件上诉率显著高于其他保险纠纷。投保人一方与保险机构争议相对突出,主要体现在保险范围、如实告知义务、提示说明义务的履行等方面。
所谓“健康告知”,是指消费者在向保险公司申请投保时,将被保险人的身体健康情况,如实反馈给保险公司。保险公司会根据客户的健康告知情况进行风险评估,最后确定消费者是否可以购买该类保险产品。是否如实健康告知会影响投保结果,如是否加费承保、除外承保以及被保险人出险后的理赔结果。
实际上,如实告知义务的履行方式有两种,即无限告知主义和询问告知主义,无限告知要求投保人、被保险人需要告知的事项不以询问为限,只要是与保险标的或被保险人有关的任何重要事实,投保人都有义务告知保险人。显然,这种告知方式会增加投保人、被保险人的义务,一旦发生保险纠纷,保险公司容易随意以违反如实告知义务为借口逃避承担赔偿责任。因此,我国采用询问告知模式,即投保人的告知范围仅限于保险人询问的问题,对于保险人没有询问的事项不需要告知。
这点在我国法律规定中有所对应。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。相关司法解释进一步规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。而且,告知义务的内容应是“重要事项”而不是所有事项。
从保险公司角度来讲,保险人应对投保人进行明确引导。哪些是与保险标的有关的重要事项,投保人难以判断。而保险人在保险关系中居于有利地位,作为具有保险专业知识的人员,应制定出书面询问表或在投保书列出询问项目,由投保人进行填写,以使投保人能够履行重要事项告知义务。
与此同时,消费者也应认识到,如实告知义务是保险合同中非常重要的一环。它不仅是法律的约束,更是诚信的体现。就像我们在日常生活中,待人处事也需要诚实守信一样。有时候,诚实不仅是美德,更是保护自己权益的重要手段。消费者在投保时都要做到如实告知,不要因为一时疏忽或故意隐瞒,让自己买的保险变成“空头支票”。毕竟,保险就像是一把伞,晴天时你可能觉得它派不上大用场,雨天时却能为你遮挡风雨。
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